THAM NHŨNG TRONG NGÀNH Y TẾ Ở VIỆT NAM (Phần 1)

English – CORRUPTION IN THE HEALTH SECTOR IN VIETNAM

Chuỗi bài: Tham nhũng trong ngành y tế tại VN
– Tóm lược
– Phần 1
– Phần 2

CÂU HỎI

Việc phân tích không giới hạn ở những gì nhìn thấy được, (văn hóa “phong bì”)

Đâu là những mảng chính của tham nhũng trong ngành y tế và tác động của nó tới hiệu quả của ngành?

Những nguyên nhân chính gây ra là gì?

Một số giải pháp đã được thực hiện bởi chính phủ để giải quyết tham nhũng, các giải pháp đó có đủ để giải quyết tham nhũng đặc biệt trong lĩnh vực y tế hay không?

Những giải pháp bổ sung cụ thể nào  cần được yêu cầu cho ngành Y tế ?

1. THAM NHŨNG TRONG NGÀNH Y TẾ TẠI VIỆT NAM: HÌNH THỨC, TÁC ĐỘNG VÀ NGUYÊN NHÂN

Tổng quan

Thực trạng, hình thức và tác động của tham nhũng trong ngành y tế phụ thuộc rất nhiều vào cơ cấu tổ chức quản lý hệ thống y tế mà nhà nước sử dụng. Số lượng người tham gia, sự phức tạp của các hệ thống y tế, và mức độ phổ biến của sự bất cân xứng thông tin giữa cán bộ và bệnh nhân trong ngành y tế khiến cả việc nhận ra nguy cơ tham nhũng lẫn việc chống tham nhung khó khăn hơn (Báo cáo tham nhũng toàn cầu năm 2006 của Tổ chức Minh bạch Quốc tế). Ở Việt Nam, Chính phủ có trách nhiệm điều hành và quản lý hệ thống chăm sóc sức khỏe cũng như thiết lập các quy định liên quan đến quản lý thuốc men, tài chính, mua sắm và giám sát.

Từ khi Việt Nam chuyển đổi từ nền kinh tế xã hội chủ nghĩa sang nền kinh tế dựa vào thị trường, việc tiếp cận miễn phí hệ thống chăm sóc sức khỏe, bao gồm cả các loại thuốc men, đã được dần dần thay thế bằng một hệ thống thanh toán trực tiếp bởi bệnh nhân (Nguyễn 2011).

Dựa trên bối cảnh này, hệ thống y tế ngày càng được “xã hội hóa” và gánh nặng tài chính cả chính thức và không chính thức đã được chuyển sang cho người dân (Ngân hàng Thế giới 2012).

Những hạn chế về thể chế và quá trình phân cấp tương đối gần đây mà không đi đôi với cơ chế trách nhiệm giải trình mạnh mẽ đã đưa đến các thách thức trong quản lý tham nhũng trong lĩnh vực Y tế.

Ví dụ, hiện nay, Bộ Y tế là cơ quan chính phủ chịu trách nhiệm quản lý nhà nước về chăm sóc sức khỏe cũng như quản lý 32 bệnh viện quốc gia. Tuy nhiên, trách nhiệm chăm sóc sức khỏe cũng thuộc cấp tỉnh – có 63 Sở Y tế cấp tỉnh, huyện – chịu trách nhiệm chăm sóc phòng ngừa và xã – chịu trách nhiệm cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe cơ bản, và kể từ năm 1989, số lượng các cơ sở y tế tư nhân đã tăng lên nhanh chóng – 65.000 vào năm 2004. Điều này đặt ra thách thức lớn trong việc phối hợp và giám sát cho chính phủ, đơn vị vẫn còn trách nhiệm cung cấp bảo hiểm y tế cho hơn 65 phần trăm dân số (Nguyễn 2011).

Do đó, tham nhũng trong lĩnh vực y tế ở Việt Nam được xem là vấn đề nghiêm trọng bởi cả chính quyền và người dân nói chung. Bất chấp những nỗ lực gần đây của chính phủ, tham nhũng vẫn đượcnhận thấy là đáng kể bởi 85% người dân thành thị sử dụng dịch vụ y tế trung ương (VHLSS 2008). Tương tự như vậy, theo khảo sát tham nhũng toàn cầu năm 2010, 29% người dân đô thị đã tiếp xúc với các nhân viên y tế trong năm qua đã tố cáo việc đưa tiền hối lộ.

Các nguyên nhân

Các hệ thống y tế rất dễ bị ảnh hưởng bởi tham nhũng bởi vì, nói chung, thông tin không chắc chắn, bất cân xứng và số lượng lớn người tham gia làm cản trở tính minh bạch và trách nhiệm, tạo cơ hội có hệ thống cho tham nhũng. Trong trường hợp của Việt Nam, có rất nhiều vấn đề, từ khuôn khổ pháp lý của nhà nước đến việc tiếp cận thông tin không đầy đủ, sự thiếu trách nhiệm chung của chính phủ và thiếu sự giám sát phù hợp, tất cả những điều này tạo ra cả cơ hội và động cơ cho tham nhũng trong lĩnh vực này.

Việc phân cấp hoặc ủy quyền của ngành y tế cho các đơn vị cung cấp dịch vụ tại Việt Nam đã mang đến những thách thức mới liên quan đến tham nhũng mà vẫn cần được xử lý. Ví dụ, quyền tự chủ tài chính tăng dần cho cơ sở y tế trong năm 2002 đã khuyến khích các hành vi chạy chọt của các cán bộ y tế, đặc biệt là vì cơ chế trách nhiệm chưa được xây dựng (Lieberman và cộng sự 2005). Là một phần của quá trình phân cấp, Nghị định số 10/2002/NĐ-CP ngày 16/01/2002 đã chuyển đổi các đơn vị thuộc sở hữu của nhà nước, bao gồm cả cơ sở y tế thành các cơ sở tự chủ về tài chính.

Trách nhiệm đối với việc quản lý nguồn nhân lực và các mối quan hệ với các công ty tư nhân và các nhà cung cấp dịch vụ  (ví dụ, các công ty chẩn đoán và thiết bị y tế tư nhân) cũng được chuyển giao cho các đơn vị đó. Bởi vậy, các cơ sở này nhận được thu nhập nhiều hơn nếu họ có nhiều bệnh nhân hơn. Họ cũng có thể tăng thu nhập của họ bằng cách nhận một khoản hoa hồng từ các công ty tư nhân mà họ “thuê ngoài” dịch vụ khám sức khoẻ, điều này khuyến khích các cán bộ điều trị bệnh nhân “quá mức”và yêu cầu kiểm tra nhiều hơn mức cần thiết. Trong bối cảnh này, việc giám sát bên trong và bên ngoài ở cấp địa phương không được triển khai đầy đủ (Tổ chức Minh bạch quốc tế và Đại sứ quán Thụy Điển 2009)

Phân cấp kết hợp với sự thiếu minh bạch và trách nhiệm giải trình cùng với cơ chế thực thi không đủ mạnh cũng mang đến những thách thức đối với việcchuẩn hóa và điều phối cả hai quy trình cung cấp dịch vụ và mua sắm.

Việc thiếu một khung pháp lý hiệu quả cũng góp phần dẫn tới tham nhũng trong việc cấp phép và công nhận các nhân viên y tế (Tổ chức Minh bạch Quốc tế và Đại sứ quán Thụy Điển và cộng sự 2009). Hơn nữa, thông tin không được chia sẻ bình đẳng giữa các chủ thể khác nhau trong ngành y tế (thông tin bất cân xứng). Bệnh nhân thường không có đủ kiến thức hiểu biết để hỏi bác sĩ về việc điều trị đã được chỉ định. Điều này cộng với các chuẩn mực đạo đức xuống cấp và xung đột lợi ích có thể dẫn đến việc chuẩn đoán dựa vào lợi ích riêng của bác sĩ chứ hơn là dựa vào điều kiện sức khỏe thực sự của bệnh nhân (bao gồm một số ví dụ như: điều trị quá mức, lạm dụng thuốc và gian lận số tiền bồi hoàn).

Bên cạnh đó, theo các bác sĩ mà tác giả Nguyễn (2011) đã phỏng vấn cho biết, các chế tài đối với các hành vi sai trái trong các bệnh viện công không đủ nghiêm để ngăn chặn những hành vi không phù hợp. Một nguyên nhân khác liên quan đến tiền lương thấp nhận của các nhà cung cấp dịch vụ y tế, điều này tạo ra động cơ cho việc đòi hỏi các khoản thanh toán không chính thức và tiền lót tay. Điều này càng trầm trọng hơn bởi thực tế rằng việc kiểm soát là yếu và xác suất bị phát hiện và bị phạt là rất thấp (Tổ chức hướng đến minh bạch và cộng sự, 2011). Hơn nữa, việc bệnh nhân có ít hiểu biết về quyền lợi của họ và việc những lần thanh toán đó thường được xem như là khoản đóng góp tự nguyện của bệnh nhân cũng gây ra ảnh hưởng.

Các hình thức tham nhũng

Tham nhũng trong ngành y tế xuất hiện trong các hình thức khác nhau. Câu trả lời này phân tích các nguy cơ tham nhũng trong các khu vực khác nhau, bao gồm quy định, quản lý tài nguyên, mua sắm, quản lý thuốc, quản lý nguồn nhân lực và cung cấp dịch vụ:

Quy định

– Ảnh hưởng của chính trị hay hối lộ trong việc quy định chính sách y tế, các gói phúc lợi, chính sách thuốc, và các hệ thống công nhận/cấp phép cho các chuyên gia y tế. Các nhóm lợi ích, các cơ sở tư nhân và các quan chức cấp cao kết nối với các bên liên quancó thể có khả năng sử dụng quyền lực tác động đến quá trình raquyết địnhnhững chính sách quan trọng (Vian và cộng sự 2012). Ví dụ, các công ty dược phẩm thường phải vận động Bộ Y tế thông qua các khoản tiền bất hợp pháp để đưa một số hợp chất hoạt động nào đó của một loại thuốc vào danh mục được bảo hiểm y tế chi trả (Nguyễn 2011).

Quản lý nguồn lực

– Thanh toán gian lận đối với các dịch vụ được cung cấp và qua việc cung cấp dư thừa các dịch vụ. Cơ chế bảo hiểm y tế của chính phủ, vốn được quản lý bởi hệ thống bảo hiểm xã hội Việt Nam, thực hiện hoàn trả dựa trên số lượng/loại hình dịch vụ đã được cung cấp cho bệnh nhân, hệ thống này tạo ra động cơ cho các nhà cung cấp dịch vụcung cấp dịch vụ một cách quá mức cũng như cung cấp các biện pháp điều trị không cần thiết để thu được nhiều hơn số tiền bồi hoàn.

Các phương tiện truyền thông tại Việt Nam đã rất tích cực trong việc tố cáo tham nhũng trong ngành y tế, và gian lận bảo hiểm xuất hiện thường xuyên nhất trong số những tin đã đưa về tham nhũng (Acuna-Alfaro 2009). Ví dụ, liên quan đến thanh toán gian lận, các cuộc điều tra đã chỉ ra rằng chỉ riêng trong một bệnh viện , hơn 1.500 yêu cầu thanh toán hoàn trảgiả với tổng trị giá khoảng 10 tỷ đồng (553.400 Đô la Mỹ) đã được thực hiện. Gian lận bảo hiểm cũng dẫn đến việc sử dụng quá nhiều các thủ tục chẩn đoán để tăng bồi hoàn cũng như việc giới thiệu đến phòng khám bệnh tư nhân vì lợi ích cá nhân (Tổ chức Minh bạch Quốc tế và Đại sứ quán Thụy Điển 2009).

Mua sắm

Hối lộ để tác động đến quá trình đấu thầu xây dựng các cơ sở y tế hoặc mua sắm thiết bị, vật tư cũng như tác động đến công tác giám sát, kiểm tra các cơ sở y tế là một trong những vấn đề tham nhũng thường gặp ở Việt Nam. Ngoài ra, việc cấu kết giữa các nhà thầu cùng các xung đột lợi ích thường phát sinh do quy trình đấu thầu không chặt chẽ

Quản lý thuốc

• Hối lộ hoặc tác động trong việc mua sắm thuốc là vấn đề khá tình hình ở Việt Nam. Hối lộ hoặc cấu kết có thể được sử dụng để gây ảnh hưởng đến các thông số kỹ thuật của hồ sơ dự thầu và quá trình đấu thầu cũng như ảnh hưởng đến các quyết định về kết quả đấu thầu. Theo các công ty dược phẩm được phỏng vấn bởi Nguyễn và cộng sự (2011), sự thiếu minh bạch trong việc thực hiện các quy định đấu thầu mở ra khoảng trống cho tham nhũng phát triển. Theo các công ty dược phẩm cho biết, các công ty dược phẩm hối lộ các ủy ban đấu thầu để nhận được thông tin bí mật về gói thầu và sau đó điều chỉnh giá cho phù hợp để giành chiến thắng.

•  Việc cấu kết giữa các bác sĩ và các bệnh nhân không cần điều trị y tế nhưng vẫn nhận đơn thuốc để bán thuốcra ngoài thị trường.

Quản lý nguồn nhân lực

• Bán và mua các vị trí và thăng chức cũng như thiên vị và thói gia đình trị trong việc lựa chọn công chức cũng là một vấn đề phổ biến trong ngành y tế tại Việt Nam (Báo cáo của Tổ chức Minh bạch Quốc tế và Đại sứ quán Thụy Điển và cộng sự 2009).

• Tham nhũng trong quy trình công nhận những người hành nghề y tế: Hối lộ trong việc cấp giấy phép, công nhận và cấp giấy chứng nhận chonhững người hành nghề y tế cũng đang làvấn đề và hiện tượng tương đối phổ biến. Không có quy trình rõ ràng để ban hành các chứng chỉ và không có cơ quan chuyên môn độc lập chịu trách nhiệm cho quá trình cấp chứng chỉ (Vian và cộng sự 2012).

• Vắng mặt trong giờ làm việc, sử dụng các thiết bị và vật tư côngđể điều trị bệnh nhân tư, và sử dụng thời gian công để làm việc tư. Nhiều nhân viên y tế vắng mặt mà không có sự cho phép trước nhưng vẫn nhận lương. Cũng có trường hợp bác sĩ làm việc tại phòng khám tư nhân trongthời gian anh/ cô ấyphải nên làm việc trong các bệnh viện công. Có bằng chứng về cáccông chức y tế có trong biên chế nhưng không còn làm việc tại các cơ sở y tế hoặc phòng khám – cái gọi là công nhân ma (Tổ chức Minh bạch Quốc tế và Đại sứ quán Thụy Điển và cộng sự 2009; Vian và cộng sự 2012.).

Cung cấp dịch vụ

Các khoản thanh toán không chính thức (phong bì) mà bệnh nhân được yêu cầu: Các khoản thanh toán này là hình thức được biết đến nhiều nhất của tham nhũng trong ngành y tế trong cả nước. Một nghiên cứu được tiến hành với các bệnh nhân và nhân viên y tế cho thấy các hình thức và giá trị của các khoản thanh toán không chính thức thay đổi tùy theo khu vực và phương pháp điều trị y tế cần thiết (Tổ chức hướng tới Minh bạch và cộng sự 2011).

Tác động của tham nhũng trong lĩnh vực y tế ở Việt Nam có ảnh hưởng nghiêm trọng đến quyền sử dụng, chất lượng, công bằng và hiệu quả của các dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Trong khi Việt Nam dành một tỷ lệ khá cao của GDP cho y tế (ví dụ 6,9% trong năm 2010, so với 3,6% ở Philippines), kết quả thu được về khả năng tiếp cận và công bằng của các dịch vụ y tế còn giới hạn. Phần lớn các chi phí y tế vẫn đến từ các khoản thanh toán bởi bệnh nhân (Vian và cộng sự 2012, dữ liệu Ngân hàng Thế giới 2012). Điều này đặt ra một gánh nặng đối với các hộ gia đình, đặc biệt là những người nghèo nhất. Theo Ngân hàng Thế giới, người nghèo dành một tỷ lệ thu nhập cao hơn cho sức khỏe so với các hộ gia đình ít nghèo. Hơn nữa, những xung đột lợi ích và các khoản tiền lại quảcủa các công ty dược phẩm cùng với sự giám sát yếu kém đã cho phép các bác sĩ điều trị quá mức các bệnh nhân.

Các phương tiện truyền thông đã đưa tin một số trường hợp bác sĩ lạm dụng kê khai thuốc, bất chấp khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (Acuna-Alfaro 2009). Phân tích được thực hiện bởi Bộ Y tế cho thấy rằng hơn 40% bệnh nhân nhận được kháng sinh kết hợp, và 10% bệnh nhân nhận được từ 11 đến 15 loại thuốc (Vian và cộng sự 2012).

Trong thực tế, phần chủ yếu chi phí nhậpviện – lên đến 60% – là để trang trải chi phí thuốc (Acuna-Alfaro 2009). Tham nhũng trong mua sắm cũng dẫn đến gia tăng đáng kể trong giá thuốc. Ví dụ, theo một nghiên cứu được tiến hành từ năm 2009 đến năm 2010, cơ sở y tế mua sắm thuốc đã trả gấp 8,3 lần so với giá tham khảo quốc tế cho các loại thuốc có nhãn hiệu và 1,8 lần đối với thuốc thông thường. Những chi phí bị thổi phổng được phản ánh trong mức giá mà bệnh nhân phải trả, cao gấp 46,6 lần so với giá tham khảo quốc tế cho thuốc có nhãn hiệu và 11,4 lần cho thuốc thông thường (Nguyễn 2011).

Ngoài ra, các khoản chi phong bì và không chính thức cũng đã góp phần làm hệ thống y tế kém công bằng, bởi vì những người không thể chi trả hoặc những người chỉ trả được ít có thể không nhận được sự trợ giúp kịp thời hoặc sự chăm sóc tối thiểu và cần thiết (Báo cáo của tổ chức hướng minh bạch và cộng sự 2011). Thường xuyên vắng mặt trong giờ làm việc và mua bán nội bộ cho các vị trí và chức tước gây cản trở khả năng thuê / giữ lại nhân viên có trình độ.

(Còn nữa)

Tác giả

Maira Martini, Tổ chức Minh bạch Quốc tế, tihelpdesk@transparency.org

Đánh giá bởi Marie Chêne, Dr. Finn Heinrich, Tổ chức Minh bạch Quốc tế,

04/02/2013

Lưu ý

Hiên có rất ít đánh giá liên quan đến nỗ lực của chính phủ trong cuộc chiến chống tham nhũng của ngành y tế ở Việt Nam.

© 2013 Transparency International. All rights reserved.

Tài liệu này không đại diện cho quan điểm chính thức của Ủy ban hayTổ chức Minh bạch Quốc tế – Transparency International và của Ủy ban châu Âu. Tổ chức Minh bạch Quốc tế hay bất kỳ người nào hành động thay mặt cho Ủy ban chịu trách nhiệm về việc sử dụng những thông tin được lấy từ tài liệu này.

Bộ phận hỗ trợ chống tham nhũng – anti-corruption Helpdesk này được điều hành bởi Tổ chức Minh bạch Quốc tế và được tài trợ bởi Liên minh châu Âu